Узловой токсический зоб (УТЗ)

Узловой токсический зобУзловой токсический зоб (УТЗ) – стойкое увеличение щитовидной железы, сопровождающееся формированием единичных или нескольких узловых образований.
Все изложенное в статье о диффузном токсическом зобе, – вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения – имеет отношение и к узловому токсическому зобу, с той лишь разницей, что при этой форме патологии источником гиперпродукции тиреоидных гормонов являются не все части щитовидной железы, а только узловой зоб, исходящий из долей или перешейка щитовидной железы.
Различают первичную (или первичный узловой токсический зоб) и вторичную токсическую аденому щитовидной железы.
При первичном УТЗ с самого начала формирования узел отличается повышенной функцией. Эта форма зоба чаще наблюдается в неэндемических районах. Возникновение тиреотоксикоза у больных узловым зобом (что чаще наблюдается в районах эндемии) обуславливает клиническую картину вторичной токсической аденомы щитовидной железы.
Что же служит пусковым механизмом в развитии узелков в щитовидной железе?
– Дефицит йода в организме.
– Инфекционные и вирусные заболевания носоглотки (хронический тонзиллит, аденоидиты, гайморит).
– Частые острые и хронические психотравмы.
– Действие ионизирующего излучения (радиации) или интоксикация токсическими веществами (курение, алкоголь, медикаментозные средства, бытовая химия).

Клиническое обследование

I. Анамнез

Из анамнеза нельзя извлечь надежных специфических указаний на характер процесса в щитовидной железе, но можно выяснить наличие факторов риска онкологического заболевания.
В пользу злокачественного узла говорят недавнее его появление и быстрый рост, наличие симптомов сдавливания, затрудненность глотания и охриплость голоса. Однако злокачественными могут быть и узлы, существующие много лет, а быстрый их рост может быть связан с накоплением жидкости в доброкачественной кисте.
Внезапное возникновение болей в области шеи характерно для доброкачественного процесса; обычно это наблюдается при кровоизлиянии в кисту или дегенерирующую аденому, или при подостром вирусном тиреоидите.
Симптомы гипертиреоза свидетельствуют о доброкачественной автономно функционирующей аденоме, а симптомы гипотиреоза – скорее о хроническом аутоиммунном тиреоидите (болезни Хасимото).

II. Физикальное обследование

При раке обычно пальпируется плотный или даже твердый узел, хотя и доброкачественные узлы, особенно кальцифицированные аденомы, часто бывают плотными и твердыми.
Гладкие, легко смещаемые и болезненные узлы характерны для доброкачественного процесса.
Региональная лимфаденопатия, особенно на шее и в надключичных областях, указывает на папиллярный рак.

III. Лабораторные данные

1) анализ крови

Большинство больных с узлами щитовидной железы находятся в эутиреоидном состоянии. Исключение составляют сопровождающиеся гипертиреозом одиночные автономно функционирующие аденомы или токсический многоузловой зоб, а также узлы, пальпируемые при тиреоидите Хасимото, при котором может иметь место гипотиреоз.
Целесообразно определять уровень ТТГ в сыроватке крови с помощью методов, позволяющих разграничить гипер – и эутиреоз, поскольку сниженный его уровень (ТТГ) на фоне повышенного содержания свободного Т4 или Т3 (или даже без такого повышения) свидетельствует о доброкачественности узла, а повышенный уровень ТТГ говорит о тиреоидите Хасимото. Определение тиреоидных антител крайне полезно для диагностики тиреоидита Хасимото, но их наличие опять-таки не обязательно исключает рак.

2) радионуклидное сканирование

Многие годы сканированию с радиоактивным йодом придавали основное значение при обследовании лиц с узлом щитовидной железы, поскольку “холодный” узел считался особенно подозрительным в отношении рака. Следует отметить, однако, что “холодными” являются большинство узлов, в том числе кисты, коллоидные узлы, доброкачественные фолликулярные образования и узлы при тиреоидите Хасимото.
“Теплые” (горячие), или изофункционирующие узлы (при которых поглощение радиоактивного изотопа окружающей тиреоидной тканью не подавлено) также бывают злокачественными; и представление о злокачественности только “холодных” узлов не соответствует действительности. Таким образом, если не считать автономно функционирующих (горячих) узлов, которые практически всегда доброкачественны, сканирование щитовидной железы не помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы.

3) УЗИ щитовидной железы

В силу неспецифичности результатов УЗИ, данное обследование приобретает значение лишь при узлах, не выявляемых пальпаторно и при невозможности определить принадлежность пальпируемого образования к щитовидной железе.

4) Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансное исследование (МРИ)

КТ и МРИ незачем использовать при начальном обследовании больных с одиночными узлами щитовидной железы. Однако при симптомах сдавления, связанных с многоузловым зобом, особенно при его загрудинном расположении, КТ помогает определить размеры зоба и возможное сужение респираторных путей.
Ни КТ, ни МРИ не помогают отличить доброкачественные образования от злокачественных.

5) Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ)

ТИАБ является краеугольным камнем лабораторного обследования лиц с одиночным узлом щитовидной железы или особенно крупным узлом при многоузловом зобе.
Многие клиницисты, включая большинство эндокринологов, считают данное исследование самым важным, если не единственным, способом начальной оценки характера узла.

Лечение многоузлового эутиреоидного зоба

Вышеописанные клинические и лабораторные исследования, проводимые при одиночных узлах щитовидной железы, применимы и к больным с эутиреоидным многоузловым зобом. Многоузловой зоб (особенно крупный или загрудинный) чаще чем одиночный узел, вызывает симптомы сдавления.
Предпочтительным методом лечения таких больных является операция, которая не исключает в дальнейшем появление рецидивов, частота которых, по разным данным колеблется от 4 до 50%.
Введение тиреоидных гормонов после операции не всегда предотвращает образование новых узлов, но некоторые клиницисты все же используют гормонотерапию, отчасти для профилактики развития субклинического гипотиреоза. По данным ряда авторов, терапия тиреоидными гормонами малоэффективна, либо вообще неэффективна.
Поэтому куда более рационально провести до операции санацию очагов хронической инфекции, особенно носоглотки, и укрепить иммунитет, а после операции в течении ряда лет проводить курсы фитотерапевтической коррекции имеющих место симптомов.
И еще очень важно обратить внимание больных, что при узловых формах зоба противопоказаны препараты лапчатки белой, т. к. они способствуют увеличению узлов или ускоряют появление новых постоперационных.